Wenn die Krankenkasse nicht zahlt: Was kann ich tun?

Nicht immer bekommen Patienten die richtige Behandlung und Beratung

Ob abgelehnte Reha-Maßnahme oder eine nicht bewilligte Pflegeleistung: Es gibt viele Situationen, in denen die Krankenkasse nicht zahlen will. Wie Sie sich dagegen wehren können, erklärt die Rechts-Expertin Saskia Schloack, Juristin bei der Unabhängigen Patientenberatung Deutschland.

Was sind häufige Streitfälle zwischen Patient und Kasse?

„Oft geht es ums Thema Krankengeld, die Berechnung von Krankenkassenbeiträgen sowie die Versorgung mit Heil- und Hilfsmitteln.“

Ist nicht genau festgelegt, was die Kasse zahlen muss?

„Doch, die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkassen ist im Sozialgesetzbuch geregelt. Die Kassen prüfen anhand der Vorgaben, ob ein Anspruch des Versicherten besteht. Je nach Auslegung kann es aber vorkommen, dass die Krankenkasse und der Versicherte darüber unterschiedlich urteilen.“

Was tue ich zuerst bei einer Absage für eine Leistung? 

„Erfolgt die Absage telefonisch, bitten Sie am besten umgehend um eine schriftliche Bestätigung. Den schriftlichen Ablehnungsbescheid brauchen Sie, damit Sie gegen ihn Widerspruch einlegen können.“

Gibt es formale Bedingungen für einen Widerspruch?

„Ja, der Widerspruch muss innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe des Ablehnungsbescheids schriftlich bei der Krankenkasse eingereicht werden. Am besten schicken Sie ihn per Einschreiben oder vorab per Fax. Sie können ihn natürlich auch persönlich bei Ihrer Filiale abgeben und sich den Erhalt quittieren lassen – so haben Sie im Zweifelsfall einen Nachweis, dass er fristgerecht angekommen ist.“

Muss ich mein Schreiben inhaltlich begründen?

„Nein, Sie sind nicht verpflichtet, Ihren Widerspruch zu begründen. In der Regel ist dies aber sinnvoll. Geht es beim Streit um die medizinische Notwendigkeit einer Leistung, erstellt der Medizinische Dienst der Krankenversicherung, kurz MDK, ein Gutachten. In dem Fall sollten Sie Akteneinsicht beantragen, um die Ablehnungsgründe zu erfahren und gegen diese detailliert Stellung beziehen zu können. Sie können auch Ihren Arzt bitten, nach Vorlage des MDK-Gutachtens eine Stellungnahme abzugeben.“

Widerspruch abgelehnt – was kann ich jetzt machen?

„Sie können innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe der Ablehnung Klage vor dem zuständigen Sozialgericht erheben. Das Verfahren ist für Sie grundsätzlich kostenfrei, und Sie können den Rechtsstreit selbst führen – ohne Rechtsanwalt. Je nach Streitfall ist es aber sinnvoll, einen hinzuzuziehen.“

Hier bekommen Sie Unterstützung

Bei Fragen können Sie sich an die Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD) wenden – telefonisch unter 08 00/0 11 77 22 oder unter www.patientenberatung.de. Hier erhalten Sie allgemeine Infos zu versicherungsrechtlichen Themen und bekommen zudem genau erklärt, welche Voraussetzungen erfüllt sein müssen, damit eine bestimmte von Ihnen beantragte Leistung bewilligt wird. Darauf können Sie dann in der Begründung für einen Widerspruch eingehen. Wenn Sie konkrete Hilfe bei der Ausformulierung des Widerspruchs benötigen, wenden Sie sich am besten an einen Fachanwalt für Sozialrecht oder an einen örtlichen Sozialverband. 

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