Schönheits-OP oder medizinische Notwendigkeit? Wann zahlt die Krankenkasse?

Es gibt Situationen, in denen der Gang zum Schönheitschirurgen bzw. Facharzt für Plastische und Ästhetische Chirurgie notwendig erscheint oder es tatsächlich ist. Auch die Krankenkassen unterscheiden, ob man eine Schönheits-OP freiwillig durchführen lässt oder sie aus medizinischer Notwendigkeit heraus benötigt wird. In Abhängigkeit vom Grund legt die Kasse fest, ob sie die Kosten ganz oder teilweise übernimmt oder ob sie die Zahlung verweigert.

Wann ist eine Schönheits-OP eine medizinische Notwendigkeit?

Um zu verstehen, nach welchen Gesichtspunkten eine Krankenkasse die Kosten für eine Schönheits-OP übernimmt, muss man wissen, wie die gesetzlichen Regelungen sind. Laut dem fünften Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) sind Ärzte lediglich zur medizinisch ausreichenden und zweckmäßigen Heilbehandlung von Patienten verpflichtet. Die Pflicht einer Krankenkasse ist darauf beschränkt, alle Kosten für solche Maßnahmen zu erstatten, die dem Schutz, der Erhaltung, der Verbesserung und der Wiederherstellung der Gesundheit sowie Leistungsfähigkeit dienen und notwendig sind. Für den Patienten bedeutet dies im Umkehrschluss, dass die Krankenkasse die Kosten für nicht notwendige Leistungen nicht übernimmt. So muss man also eine rein kosmetische und der Korrektur der äußeren Erscheinung dienende Brustvergrößerung oder Nasenbegradigung selbst finanzieren.

Der Begriff der medizinischen Notwendigkeit

Tatsächlich ist es so, dass die Formulierung „medizinische Notwendigkeit“ nicht näher definiert ist und damit den Krankenkassen enorm viel Spielraum für Interpretationen lässt. So gilt etwa das Lasern der Augen aufgrund einer Fehlsichtigkeit für Krankenkassen zunächst nicht als medizinisch notwendig, weil es ja Brillen oder Kontaktlinsen gibt. Mit diesen lässt sich die Fehlsichtigkeit ohne chirurgischen Eingriff korrigieren. Kommt zur Fehlsichtigkeit aber eine Unverträglichkeit von Brillen oder Kontaktlinsen hinzu, gilt eine Laserbehandlung dann doch als medizinische Notwendigkeit. Die Kosten werden in solchen Fällen immer häufiger auch von gesetzlichen Krankenkassen übernommen. Auch das bei Frauen sehr häufig auftretende Lipödem kann mithilfe einer Schönheits-OP in Form des Fettabsaugens behandelt werden. Die Krankenkassen erkennen diesen Eingriff aber erst als medizinisch notwendige Maßnahme an, wenn die Erkrankung einen bestimmten Grad erreicht hat.

Welche Schönheits-OPs zahlen die Krankenkassen

Es gibt eine Vielzahl von Schönheits-OPs, bei denen die Kosten von den Krankenkassen übernommen werden. Vor allem zahlten die Versicherungen, wenn eine solche Operation aus medizinischer Sicht notwendig wird, etwa durch:

•    Unfälle mit Beeinträchtigung der äußeren Erscheinung (Verbrennungen)
•    Erkrankungen, in deren Folge sich körperliche Unzulänglichkeiten zeigen (Brustkrebs)
•    Verformte oder überdimensionierte Körperteile (verformte, zu große Nase, Segelohren)
•    Massive Gewichtsabnahme mit Bildung von Fettschürzen (mit auftretenden Entzündungen, Pilzinfektionen)

Die Kostenübernahme für eine Schönheits-OP ist prinzipiell kein Automatismus, sondern muss jeweils bei der Krankenkasse beantragt werden. Diese prüft dann die medizinische Notwendigkeit und legt per Bescheid fest, ob und wenn ja, zu welchem Anteil sie die Kosten übernimmt. Leider werden von den Krankenversicherungen viele solcher Anträge zunächst abgelehnt.

Wie funktioniert die Beantragung der Kostenübernahme für eine Schönheits-OP

Die Beantragung auf Kostenübernahme für eine Schönheits-OP ist in schriftlicher Form bei der Krankenkasse einzureichen. Die Kasse hat ab dem Datum des Eingangs drei Wochen Zeit, um den Antrag entweder abzulehnen oder zumindest zu begründen, warum sich die Antwort verzögert. Hört man also länger als drei Wochen bezüglich eines Antrags überhaupt nichts von seiner Krankenversicherung, dann gilt dieser automatisch als bewilligt. Ein sehr hilfreiches Dokument bei der Antragstellung ist immer ein ärztliches Attest oder Gutachten, aus dem hervorgeht, dass aus Sicht des behandelnden Arztes eine medizinische Notwendigkeit für die beantragte Schönheits-Op besteht.

Hohe Kosten bei verweigerter Kostenübernahme für eine Schönheits-OP

Viele Menschen leiden so stark unter ihrem Erscheinungsbild, dass sie neben physischen Beschwerden wie etwa Rückenschmerzen zusätzlich psychische Probleme bekommen. Lehnt eine Krankenkasse die Kostenübernahme für eine entsprechende Schönheits-OP in Form einer Brustverkleinerung ab, muss die Patientin die oft hohen Kosten selbst tragen. Da ein solcher Eingriff stationär von einem Facharzt durchgeführt werden muss, können die Kosten schnell im hohen fünfstelligen Bereich liegen. Viele Betroffene verschulden sich allerdings lieber, als weiter unter den körperlichen Unzulänglichkeiten zu leiden.

Reisen ins Ausland als Folge der abgelehnten Kostenübernahme für Schönheits-OPs

Aufgrund der sehr hohen Kosten für eine Schönheits-OP und wegen der Gefahr, dass die Krankenkasse einen solchen Eingriff ohnehin nicht finanziert, hat sich ein regelrechter Operations-Tourismus entwickelt. Um Geld zu sparen, reisen viele Betroffene ins Ausland nach Tschechien, nach Ungarn, in die Türkei oder nach Thailand, um eine ihrer Meinung nach notwendige Schönheits-OP dort durchführen zu lassen. Eine solche Beauty-Reise inklusive chirurgischem Eingriff kann aber auch sehr schlimm enden. Obwohl die ausländischen Kliniken mit deutlich günstigeren Preisen locken, kann einiges schiefgehen und die angebotenen Billigpreise entpuppen sich nur allzu oft als Betrug. Darüber hinaus ist es wichtig zu wissen, dass eine Krankenkasse nicht zahlt, falls bei der Operation im Ausland etwas schiefgeht.

Wenn ein Antrag auf Kostenübernahme von der Krankenkasse abgelehnt wurde, ist es vielleicht besser, so lange zu sparen, bis man das Geld für den Eingriff in einer deutschen Klinik zusammen hat. Leider können viele Patienten aufgrund ihres Gesundheitszustandes nicht so lange warten und entscheiden sich deshalb für eine solche, nicht selten risikoreiche Auslands-OP. Für sie ist die Möglichkeit, rechtlich gegen eine solche Ablehnung vorzugehen, nicht praktikabel, weil eine solche Anfechtung mitunter Jahre dauern kann.


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Anfechtung einer verweigerten Kostenübernahme

Man kann die Entscheidung einer Krankenkasse, die Kosten für eine Schönheits-OP nicht zu übernehmen, übrigens prinzipiell rechtlich anfechten und Widerspruch einlegen. Dafür bleibt dem Widersprechenden eine Frist von einem Monat und man sollte den Widerspruch schriftlich und per Einschreiben an die Krankenkasse senden. Das sich anschließende Prozedere kann dann allerdings sehr lange dauern und weitere Kosten verursachen, etwa für einen Rechtsanwalt oder Gutachter. Wird auch der Widerspruch abgelehnt, sollte man vor dem Sozialgericht Widerspruch einlegen, wieder innerhalb eines Monats und möglichst in Verbindung mit der Beantragung einer Eilentscheidung. Weitere Instanzen wären das Landessozialgericht sowie das Bundessozialgericht. Es hat sich gezeigt, dass viele Krankenkassen darauf spekulieren, dass der Versicherte keinen so langen Atem hat, um die Versicherung notfalls durch sämtliche Instanzen auf eine Kostenübernahme zu verklagen. Aus diesem Grund werden viel solcher Anträge im Zusammenhang mit einer schönheits-OP zunächst als nicht medizinisch notwendig abgelehnt und erst übernommen, wenn sich zeigt, dass die Gerichte im Sinne des Versicherten entscheiden.