Jakie są najczęstsze spory między pacjentami a ubezpieczycielami?
"Często chodzi o zasiłek chorobowy, naliczanie składek na ubezpieczenie zdrowotne oraz zapewnienie środków zaradczych i pomocy".
Czy nie jest dokładnie określone, co kasa chorych musi zapłacić?
"Tak, ustawowy obowiązek wypłaty świadczeń przez kasy chorych jest uregulowany w niemieckim kodeksie socjalnym. Ubezpieczyciele sprawdzają, czy ubezpieczony jest uprawniony do świadczeń na podstawie specyfikacji. Jednak w zależności od interpretacji może się zdarzyć, że kasa chorych i ubezpieczony dokonają różnych osądów".
Co powinienem zrobić w pierwszej kolejności, jeśli usługa zostanie anulowana?
"Jeśli anulowanie zostało dokonane telefonicznie, najlepiej natychmiast poprosić o pisemne potwierdzenie. Potrzebujesz pisemnego powiadomienia o odrzuceniu, abyś mógł złożyć odwołanie".
Czy istnieją formalne warunki odwołania?
"Tak, odwołanie należy złożyć na piśmie do zakładu ubezpieczeń zdrowotnych w ciągu miesiąca od powiadomienia o decyzji odmownej. Najlepiej wysłać je listem poleconym lub wcześniej faksem. Oczywiście można też złożyć je osobiście w oddziale i poprosić o pokwitowanie - w ten sposób w razie wątpliwości ma się dowód, że wpłynęło w terminie".
Czy muszę wyjaśniać treść mojego listu?
"Nie, nie masz obowiązku podawania powodów swojego sprzeciwu. Zazwyczaj jednak warto to zrobić. Jeśli spór dotyczy medycznej konieczności wykonania usługi, służba medyczna Funduszu Ubezpieczeń Zdrowotnych (MDK) sporządzi opinię eksperta. W takim przypadku powinieneś zażądać dostępu do akt, aby poznać powody odmowy i móc je szczegółowo skomentować. Możesz również poprosić swojego lekarza o złożenie oświadczenia po przedłożeniu raportu MDK".
Odwołanie odrzucone - co mogę teraz zrobić?
"Możesz podjąć kroki prawne przed właściwym sądem społecznym w ciągu miesiąca od otrzymania powiadomienia o odrzuceniu wniosku. Postępowanie jest zasadniczo bezpłatne i możesz prowadzić spór prawny samodzielnie - bez prawnika. Jednakże, w zależności od sporu, może być wskazane skonsultowanie się z prawnikiem".
Wsparcie można uzyskać tutaj
W razie jakichkolwiek pytań można skontaktować się z Independent Patient Counselling Service Germany (UPD) - telefonicznie pod numerem 08 00/0 11 77 22 lub pod adresem www.patientenberatung.de. Tutaj można uzyskać ogólne informacje na temat kwestii związanych z prawem ubezpieczeniowym, a także dowiedzieć się dokładnie, jakie wymagania muszą zostać spełnione, aby określone świadczenie, o które się ubiegasz, zostało zatwierdzone. Następnie możesz odnieść się do tego w uzasadnieniu sprzeciwu. Jeśli potrzebujesz konkretnej pomocy w sformułowaniu sprzeciwu, najlepiej skontaktować się z prawnikiem specjalizującym się w prawie socjalnym lub lokalną organizacją pomocy społecznej.