Quels sont les litiges fréquents entre le patient et la caisse ?
"Il s'agit souvent de la question des indemnités de maladie, du calcul des cotisations à la caisse d'assurance maladie et de la fourniture de médicaments et d'aides".
N'est-il pas précisé ce que la caisse doit payer ?
"Si, l'obligation de prestation des caisses d'assurance maladie légales est réglée dans le code social. Les caisses vérifient à l'aide des directives s'il existe un droit pour l'assuré. Mais selon l'interprétation, il peut arriver que la caisse de maladie et l'assuré aient un avis différent à ce sujet".
Que faire en premier lieu en cas de refus d'une prestation ?
"Si le refus a lieu par téléphone, le mieux est de demander immédiatement une confirmation écrite. Vous avez besoin de la décision écrite de refus pour pouvoir faire appel".
Y a-t-il des conditions formelles pour faire appel ?
"Oui, le recours doit être introduit par écrit auprès de la caisse de maladie dans un délai d'un mois après la notification de la décision de refus. Le mieux est de l'envoyer par lettre recommandée ou, au préalable, par fax. Vous pouvez bien sûr aussi le remettre personnellement à votre agence et demander un accusé de réception - vous aurez ainsi la preuve, en cas de doute, qu'il est bien arrivé dans les délais".
Dois-je justifier le contenu de ma lettre ?
"Non, vous n'êtes pas obligé de motiver votre opposition. En règle générale, cela est toutefois utile. Si le litige porte sur la nécessité médicale d'une prestation, le service médical de l'assurance maladie, ou MDK, établit une expertise. Dans ce cas, vous devriez demander à consulter le dossier afin de connaître les motifs de refus et de pouvoir prendre position en détail contre ceux-ci. Vous pouvez également demander à votre médecin de donner son avis après présentation de l'expertise du MDK".
Opposition rejetée - que puis-je faire maintenant ?
"Vous pouvez intenter une action devant le tribunal social compétent dans un délai d'un mois à compter de la notification du refus. La procédure est en principe gratuite pour vous et vous pouvez mener le litige vous-même - sans avocat. Selon le litige, il peut toutefois être utile d'en consulter un".
Vous pouvez obtenir du soutien ici
Si vous avez des questions, vous pouvez vous adresser à l'Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD) - par téléphone au 08 00/0 11 77 22 ou sur www.patientenberatung.de. Vous y obtiendrez des informations générales sur des sujets relatifs au droit des assurances et vous recevrez en outre des explications précises sur les conditions qui doivent être remplies pour qu'une certaine prestation que vous avez demandée soit accordée. Vous pouvez ensuite en tenir compte dans la motivation de votre recours. Si vous avez besoin d'une aide concrète pour formuler votre opposition, il est préférable de vous adresser à un avocat spécialisé en droit social ou à une association sociale locale.